狂犬病是由狂犬病病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的人畜共患傳染病。全世界一百多個國家和地區(qū)都有狂犬病發(fā)生，據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，每年因狂犬病導(dǎo)致死亡的人數(shù)達(dá)55000人，而絕大多數(shù)病例發(fā)生在發(fā)展中國家。我國也屬于狂犬病流行非常嚴(yán)重的國家之一，特別是近幾年來，部分地區(qū)疫情上升十分明顯，發(fā)病和死亡人數(shù)不斷增多。近日出版的《BMC傳染病》上刊文指出，我國的狂犬病疫情呈上升的趨勢，必須加以警惕。本文概述了該項研究的主要內(nèi)容，并結(jié)合國外的狂犬病防治經(jīng)驗提出了建議。 狂犬病又稱恐水癥，是由狂犬病毒感染人引起的人狂犬病，表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性、幾乎不可逆轉(zhuǎn)的腦脊髓炎，臨床出現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、興奮、咽肌痙攣、流涎、進(jìn)行性癱瘓，最后因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。 狂犬病是迄今為止人類病死率最高的急性傳染病，一旦發(fā)病，病死率高達(dá)100%。全球有100多個國家和地區(qū)有狂犬病發(fā)生，但主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲等發(fā)展中國家，其中98%在亞洲，中國的發(fā)病人數(shù)僅次于印度，居世界第二位。自2001年以來，中國狂犬病疫情一直逐年上升。日前，中山大學(xué)博士生導(dǎo)師陸家海教授及其同事在《BMC傳染病》雜志上發(fā)表研究報告說明，這一趨勢令人擔(dān)憂。他們開展的一項大規(guī)模流行病學(xué)研究表明，通過國家狂犬病疫苗接種計劃，中國的人狂犬病疫情在1990至1996年間得到了良好的控制。然而之后的狂犬病例報道數(shù)量開始增加，從2001年開始大幅度增長，2004年達(dá)到最高峰，并且一直維持到現(xiàn)在。 狂犬病是中國等發(fā)展中國家所面臨的一個主要公共衛(wèi)生問題。在中國，雖然一些流行病學(xué)研究注意到了人狂犬病在近期內(nèi)重復(fù)出現(xiàn)，但是很少有人關(guān)注出現(xiàn)這一現(xiàn)象的深層原因。陸家海教授課題組開展的研究工作首先探討了中國1990至2007年間人狂犬病的流行特點，然后為改善針對狂犬病人的暴露后預(yù)防（PEP，postexposure prophylaxis）計劃提供了更有效的建議。 研究人員對來源于中國衛(wèi)生部疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)庫的最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)來進(jìn)行了分析，涵蓋1990年1月至2007年7月期間共22527例人狂犬病。為了研究狂犬病暴露后治療的效果，查明了廣東省244名狂犬病病人的詳情，包括傷口的抗狂犬病處理或相關(guān)事項。為找出暴露后預(yù)防失敗的原因，研究人員還對影響病情發(fā)展的風(fēng)險因素，以及接受了暴露后預(yù)防的病人（不管是何種預(yù)防方法）的治療方案進(jìn)行了分析。 本項研究說明了以下問題：（1）在上個千年最后的幾年里，中國的狂犬病很少發(fā)生，而現(xiàn)在人狂犬病的發(fā)病率正在顯著增加，這應(yīng)該是給疫情防控工作提出的警示；（2）當(dāng)前的狂犬病控制方案有待改進(jìn)，以減少不恰當(dāng)?shù)姆桨?，降低監(jiān)測程序和衛(wèi)生護(hù)理中的錯誤發(fā)生率。 對大量人狂犬病病例做多元化的分析的根據(jù)結(jié)果得出，中國狂犬病在1990至1996年間得到了良好的控制。然而，從2001年起，狂犬病例的報道數(shù)量大幅度的增加，2004年達(dá)到最高峰（發(fā)病率為1/500000），這一水平一直持續(xù)到現(xiàn)在。 該報告指出，中國衛(wèi)生部提供的統(tǒng)計多個方面數(shù)據(jù)顯示，從1990年1月到2007年7月，各級疾控部門共報告22527起人類感染狂犬病病例。在1996年，人感染狂犬病病例數(shù)量達(dá)到最低，為159例。但隨著近年來養(yǎng)狗人數(shù)的不斷增多，人感染狂犬病病例也呈直線年，人感染狂犬病病例數(shù)量達(dá)到3279例。 這就意味著，在過去10年的時間里，這一數(shù)字翻了20倍。中國患狂犬病的人數(shù)目前已經(jīng)位居世界第2位。 而就在剛剛過去的今年7月份，中國共計240例狂犬病患者中，僅有一人僥幸存活，其致死人數(shù)在所有傳染病中僅次于艾滋病。 在被疑似患有狂犬病的動物咬傷或者抓傷之后，通過有效的“暴露后預(yù)防性治療”（PEP），就可以在很大程度上避免人感染狂犬病的發(fā)生。所謂“暴露后預(yù)防性治療”是指在被狗咬傷之后，最快時間進(jìn)行傷口處理、接種狂犬病疫苗和注射狂犬病血清。 研究人員分析了廣東省2003至2004年間收集的244名病例的暴露后預(yù)防情況，發(fā)現(xiàn)67.2%的病人沒有受到醫(yī)療服務(wù)，或者沒有受到任何暴露后預(yù)防。剩余32.8%的患者盡管接受了“暴露后預(yù)防性治療”，但治療的不妥當(dāng)和不及時還是導(dǎo)致了患者的死亡。通過對80名接受了暴露后預(yù)防（不管是何種預(yù)防方法）的狂犬病病人的進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示這些病人幾乎都沒有對傷口進(jìn)行恰當(dāng)或及時地治療，或者沒有接種暴露后疫苗或狂犬病免疫球蛋白。沒有及時接受“暴露后預(yù)防性治療”被認(rèn)為是狂犬病病患死亡的主要原因。 在注射狂犬病疫苗之后，病患體內(nèi)會在疫苗的刺激下產(chǎn)生“人狂犬病免疫球蛋白”，這種免疫球蛋白能特異性地中和狂犬病病毒，起到被動免疫作用。狂犬病血清的抗毒素可以及時中和體內(nèi)的游離病毒，防止病毒擴(kuò)散，相對地延長狂犬病潛伏期，使機(jī)體有足夠的時間產(chǎn)生自身的抗體，減少發(fā)病的機(jī)會。 “暴露后預(yù)防性治療”不能普及的原因有很多，陸家海指出，較高的疫苗注射成本、不同部門間管理的混亂以及人們對狂犬病缺乏應(yīng)有的防范意識，都是主要原因。 陸家海表示，狂犬病疫苗要打5針，而流感疫苗只打1針就夠了。他指出，相比乙肝疫苗和流感疫苗，狂犬病疫苗的效果沒那么有效和迅速，所以要連續(xù)注射5針，這也使得注射疫苗的成本大為提高。由于目前農(nóng)村和城鄉(xiāng)交界處是狂犬病的密集發(fā)生區(qū)域，生活在這些地區(qū)的人們，其收入一般在全國人均收入水平之下。無論是選擇國產(chǎn)疫苗還是進(jìn)口疫苗，都會在很大程度上加重這些人的生活成本。除此之外，由于狂犬病疫苗價格昂貴且必須冷藏保存，農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)的診所幾乎不會選擇儲備狂犬病疫苗。如果想注射疫苗，必須要去遙遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至市區(qū)的疾控中心，只有那里才有疫苗提供，這也加大了病患的交通成本。所以，很多人選擇不注射疫苗或者在注射一針、兩針之后，看到自己并沒有發(fā)病，就不再繼續(xù)注射疫苗。這樣的認(rèn)識誤區(qū)造成了一些人由于沒有完成全程的疫苗注射，而死于狂犬病。 目前主管狂犬病的部門有3個：農(nóng)業(yè)部、衛(wèi)生部和公安部。農(nóng)業(yè)部負(fù)責(zé)動物狂犬病的防治，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人狂犬病的防治，公安部則負(fù)責(zé)管理城市和農(nóng)村的犬只。 相對上世紀(jì)80至90年代，現(xiàn)在慢慢的變多的人們飼養(yǎng)寵物犬或者看家犬，這些犬只和其他寵物的狂犬病防治一直比較混亂，社區(qū)沒形成一個有效的普查、監(jiān)管機(jī)制。 世界上消滅狂犬病的國家有北歐諸國、英國、澳大利亞、日本、新加坡等50個多國家。20世紀(jì)90年代末和2000年初，西歐各國通過開展口服免疫接種運(yùn)動（例如瑞士于1999年、法國2000年、比利時和盧森堡2001年、捷克共和國2004年）消滅了野生動物的狂犬病。 狂犬病很少的國家，如美國，上世紀(jì)60至80年代，每年死于狂犬病為0-4人，肇禍動物主要是野生動物。在2007年9月7日世界狂犬病日前夕，美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）狂犬病計劃主任查爾斯魯普雷希特在新聞發(fā)布會上正式公開宣布：全國動物狂犬病監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，美國的狗間傳播的狂犬病病毒型已經(jīng)消滅。這是近50年來美國公共衛(wèi)生的重大成就，是州和地方衛(wèi)生部門堅持不懈地開展狂犬病預(yù)防工作，開展疫苗接種計劃和消除流浪狗的結(jié)果。 在美國，養(yǎng)寵物非常普遍。由寵物帶來的傳染病成為一大難題。僅以狂犬病為例，上世紀(jì)50年代初，美國每年狂犬病發(fā)病數(shù)超過1.5萬例，其中有近5000例家養(yǎng)寵物狂犬病，人被傳染也有10多例。 在采取一系列管理措施后，本世紀(jì)初，美國每年報告的動物狂犬病約7000例，其中家養(yǎng)寵物狂犬病穩(wěn)定在1000例以下，而人被感染狂犬病每年均在10例以下，一般每年都只有兩三例。全世界每年約55000人因傳染狂犬病而死亡。相對而言，美國對狂犬病的防控比較成功。美國防治狂犬病主要有以下成功經(jīng)驗： 美國CDC按照1999年頒布的《人類狂犬病預(yù)防建議》，在經(jīng)常與動物接觸、可能感染狂犬病的危險人群中推廣疫苗接種。在寵物接種方面，疾控中心規(guī)定貓、狗、鼬鼠等易于傳染狂犬病的家養(yǎng)寵物，都要經(jīng)過疫苗接種，取得證書之后才能出售和飼養(yǎng)。 由美國各州獸醫(yī)診斷實驗室組成的公共衛(wèi)生獸醫(yī)協(xié)會，在2004年還通過了《動物狂犬病預(yù)防綱要》，它要求：家養(yǎng)寵物必須帶有接受狂犬病疫苗接種的健康證書；收養(yǎng)流浪貓、狗的動物收容所有義務(wù)為動物接種；若發(fā)生動物咬、抓傷人的事故，如果這種動物有狂犬病嫌疑能馬上處死。 狗、貓等家養(yǎng)寵物是最重要的狂犬病傳染渠道，而在美國，寵物的出售、流通都由專業(yè)化的銷售商進(jìn)行。對普通居民而言，在這種店里買到的寵物正常情況下不會有什么健康問題；同時，衛(wèi)生當(dāng)局也非常容易進(jìn)行健康檢測與監(jiān)控。美國政府還要求寵物犬的繁殖需要取得育種證書，美國的動物醫(yī)院數(shù)量很多，保證了寵物接種、治療服務(wù)。對于寵物的流通，美國也設(shè)定了嚴(yán)格的檢疫措施。 寵物特別是犬類咬人、抓人，不僅可能傳染狂犬病，嚴(yán)重的還會致人死亡，因此城市管理中，應(yīng)在公共場所限制寵物與人接觸。包括加州在內(nèi)，美國的13個州以及首都哥倫比亞特區(qū)的法律都規(guī)定：犬等寵物攻擊他人，主人必須負(fù)連帶責(zé)任。 美國除農(nóng)業(yè)部有下屬幾個聯(lián)邦獸醫(yī)診斷實驗室外，幾乎每個州還有一個州農(nóng)業(yè)部下屬的獸醫(yī)診斷實驗室，每年都有大量的樣品或病料被送到各州進(jìn)行仔細(xì)的檢測，根據(jù)檢測結(jié)果能清楚地看到各州各種動物疫病的控制情況、發(fā)生與流行的分布圖示。美國各州的公共衛(wèi)生獸醫(yī)部門發(fā)現(xiàn)可疑病例時，會在24小時內(nèi)將樣品送到聯(lián)邦農(nóng)業(yè)部的實驗室做確診。 這種嚴(yán)密的診斷和監(jiān)測網(wǎng)能盡早發(fā)現(xiàn)動物疾病，這樣就有足夠的時間將其消滅在起始階段，將經(jīng)濟(jì)損失減少到最小。如果動物疾病有傳染到人類的風(fēng)險，嚴(yán)密的監(jiān)測也有助于提前采取一定的措施。就以狂犬病為例，CDC每年都根據(jù)各地上報的狂犬病例繪制出疫情發(fā)生的分布圖，提醒各地衛(wèi)生部門和公眾：哪些地方比較危險、要采取一定的措施。動物飼養(yǎng)員等與動物密切接觸的高危人群中，也有疫情報告和經(jīng)常接種的措施。 日本從1950年起就將狂犬病流行作為社會問題，實施《狂犬病預(yù)防法》，經(jīng)過六七年的努力也消滅了狂犬病。雖然在20世紀(jì)70年代和2006年日本出現(xiàn)了人感染狂犬病的病例，但是都是在國外感染的。由于養(yǎng)狗的人多，日本對于狗的管理十分嚴(yán)格而且認(rèn)線嚴(yán)格登記管理 日本政府專門頒布的《狂犬病預(yù)防法》規(guī)定，各個地區(qū)政府必須設(shè)有專職獸醫(yī)作為狂犬病預(yù)防員；養(yǎng)狗人在購買之后的30天內(nèi)，一定要按照厚生勞動省的規(guī)定到指定地方進(jìn)行登記；如果所登記的狗死亡，或者是搬家等，也要在30日內(nèi)告知。 日本政府規(guī)定，養(yǎng)狗者必須每年帶狗注射一次狂犬疫苗，假如發(fā)現(xiàn)沒有注射，狂犬病預(yù)防員有權(quán)將狗“拘留”。違反上述規(guī)定者，將被處以最高30萬日元的罰款。由于關(guān)系到自身健康，日本人一般都很自覺地讓狗接受免疫注射。 歐盟要求從2004年10月1日起，歐盟成員國的公民在攜帶貓、狗或雪貂等寵物在歐盟境內(nèi)旅行時，必須為它們準(zhǔn)備好一份特別的寵物護(hù)照。 這個帶有寵物照片的護(hù)照將能證明該護(hù)照“持有者”是否接受過狂犬病疫苗注射，當(dāng)然也可以附上寵物的有關(guān)病歷，但這不是強(qiáng)制性的要求。寵物護(hù)照由獸醫(yī)發(fā)行，在除英國、瑞典、愛爾蘭和馬耳他以外的歐盟國家都可使用。不參與該系統(tǒng)的這4個國家則要求額外的狂犬病檢測。 法國是世界上狂犬疫苗誕生最早的國家。法國政府為防范病毒擴(kuò)散，加強(qiáng)了對食肉動物如犬、貓類等的管制。將路上捕捉到的沒有系繩且沒有打疫苗的狗都予以安樂死處理，2004年約有50只狗被捕殺。此后，法國政府對非法偷渡狗的行為加大了打擊力度。 泰國衛(wèi)生部對狂犬病的處理程序是：一、嚴(yán)格登記制度，全國各地的醫(yī)院都要認(rèn)真做好有關(guān)被狗咬傷過的人的記錄，嚴(yán)格治療程序。二、免費為人接種疫苗。泰國有一項實行多年的“30銖治病”醫(yī)療保障，任何泰國人只需花30泰銖（約合人民幣7元）掛號費即可。三、嚴(yán)格管理家養(yǎng)狗。泰國的家養(yǎng)狗每年都需注射疫苗，以防傷人。 意大利20個地區(qū)近年執(zhí)行一項新的標(biāo)準(zhǔn)，狗主人必須在其寵物犬的皮膚下植入一個電子芯片，作為狗的身份證。這個電子芯片通過一個普通手術(shù)植入狗的左耳后面，手術(shù)不需麻醉，電子芯片中存儲著有關(guān)狗的年齡、品種、身長、性別、注射疫苗的類別和時間等情況及狗主人的個人數(shù)據(jù)。 澳大利亞原本是一個無狂犬病的國家，但是1996年7月首次報道在果蝠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了病毒的存在，引起了公眾的關(guān)注，國內(nèi)采取了針對性宣傳教育、指導(dǎo)工作以及對職業(yè)暴露人群的預(yù)防性治療措施。還采用優(yōu)良的農(nóng)場管理模式，告誡人們盡量少接觸蝙蝠，提高醫(yī)務(wù)人員識別和診斷該病的技能，加強(qiáng)對職業(yè)高危人群暴露前免疫以及暴露后及時醫(yī)療救治與疫苗免疫。 我國還是一個發(fā)展中國家，存在著公共衛(wèi)生投入不足、防范意識淡薄、區(qū)域發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距大等一系列問題，因此有必要在吸取外國的先進(jìn)經(jīng)驗的前提下，結(jié)合本國真實的情況，從教育、預(yù)防、管理、治療等多個層面開展防治狂犬病工作。 提高衛(wèi)生管理部門和政策制定者對狂犬病的認(rèn)識，強(qiáng)化全科醫(yī)生和衛(wèi)生護(hù)理人員的培訓(xùn)，對學(xué)校的學(xué)生和公眾開展教育工作，使其認(rèn)識有效控制狂犬病的重要的條件。國家應(yīng)該通過公益廣告、科普講座等形式，對群眾進(jìn)行廣泛而深入的防范狂犬病教育，讓更多的人了解狂犬病和“暴露后預(yù)防性治療”，這樣才可以大大降低人患狂犬病的可能。 飼養(yǎng)犬只的主人必須帶犬到當(dāng)?shù)孬F醫(yī)防疫機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的狂犬病疫苗免疫注射處進(jìn)行犬只登記、免疫，領(lǐng)取和拴掛犬只免疫標(biāo)志，并按規(guī)定帶其到當(dāng)?shù)孬F醫(yī)防疫機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期檢測；人用狂犬病疫苗由國家批準(zhǔn)定點生產(chǎn)，衛(wèi)生防疫單位統(tǒng)一經(jīng)營，保障供應(yīng)，禁止其他單位和個人擅自生產(chǎn)、經(jīng)銷；獸用狂犬病疫苗由國家批準(zhǔn)定點生產(chǎn)，獸醫(yī)防疫機(jī)構(gòu)統(tǒng)一供應(yīng)，禁止其他單位和個人生產(chǎn)、經(jīng)銷。同時，有關(guān)部門通過撥款降低注射疫苗的成本。 我國也有養(yǎng)犬管理規(guī)定，關(guān)鍵是如何執(zhí)行，除了法規(guī)，還要有相應(yīng)的服務(wù)措施跟上。社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)自主治理，建立養(yǎng)狗公約，為養(yǎng)狗人提供行為指導(dǎo)。寵物的主人應(yīng)該自律，注意狗只的免疫和看管，這樣才可以杜絕狂犬病。城市規(guī)劃和發(fā)展應(yīng)該考慮到ECO保護(hù)問題，平衡人和動物的活動。 在出現(xiàn)狂犬病病人后要嚴(yán)格依照衛(wèi)生部《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范》的要求，最快時間進(jìn)行傷口處理、接種狂犬病疫苗和注射狂犬病血清。